Cannabidiol (CBD)

Activité de formation continue

Le CBD est un médicament utilisé pour gérer et traiter les troubles épileptiques que sont le syndrome de Lennox-Gastaut et le syndrome de Dravet. Cette activité décrit les indications, l’action et les contre-indications du CBD en tant qu’agent précieux dans le traitement et la gestion du syndrome de Lennox-Gastaut et du syndrome de Dravet, et met également en évidence le mécanisme d’action, le profil des effets indésirables et d’autres facteurs clés tels que les essais de recherche en cours pour l’utilisation du CBD.

Objectifs :

• Passer en revue les indications actuelles et futures de la CBD.
• Expliquez l’importance de la surveillance des patients sous CBD.
• Résumez les contre-indications et les facteurs à prendre en compte lors de la prescription de CBD.
• Décrire l’importance de la collaboration et de la communication au sein de l’équipe interprofessionnelle pour améliorer les résultats des patients recevant du CBD.

Indications

Cannabis sativa ou chanvre indien (sous-famille Cannaboideae de la famille Moraceae) est une plante herbacée annuelle originaire d’Asie centrale et occidentale. La plante est cultivée pour ses propriétés médicinales et pour le chanvre, une fibre textile naturelle. La plante contient plus de 400 composés chimiques, dont environ 80 molécules chimiques biologiquement actives. Les composés les plus importants du cannabis sont les cannabinoïdes formés par un terpène combiné à du résorcinol ou, selon une nomenclature différente, par un système d’anneaux benzopyraniques. Il existe une soixantaine de cannabinoïdes, dont le composé psychoactif le plus important est le tétrahydrocannabinol (TCH), en particulier l’isomère delta (Δ9-THC). Les autres composés identifiés sont le cannabidiol (CBD), le cannabigérol (CBG), le cannabinol (CBN), le cannabichromène (CBC) et l’olivetol. En plus des cannabinoïdes, la plante contient des terpénoïdes tels que le bêta-myrcène, le bêta-caryophyllène, le d-limonène, le linalol, la pipéridine et le p-cymène, ainsi que des flavonoïdes comme la quercétine.

Il convient de noter que, contrairement au Δ9-THC, le CBD est non-toxique car il ne présente pas d’activité psychoactive. Là encore, il exerce plusieurs effets pharmacologiques bénéfiques. Le composé, en effet, possède des activités analgésiques et anti-inflammatoires médiées par l’inhibition de la cyclooxygénase et de la lipoxygénase. L’action anti-inflammatoire est plusieurs centaines de fois supérieure à celle de l’acide acétylsalicylique. En outre, le cannabidiol inhibe la synthèse du leucotriène TXB4 dans les cellules polymorphonucléaires.De plus, plusieurs recherches ont prouvé ses propriétés anxiolytiques, antiémétiques, antipsychotiques, et neuroprotectrices antioxydantes.

À ce jour, bien que la FDA souligne dans un document récent les effets bénéfiques potentiels des dérivés du cannabis, l’agence n’a pas approuvé de demande de commercialisation pour le cannabis, alors qu’elle a approuvé trois médicaments synthétiques liés au cannabis : un produit contenant du dronabinol, du dronabinol ou du nabilone) et le composé CBD dérivé du cannabis. Un fournisseur de soins de santé agréé doit prescrire ces médicaments approuvés, selon un rapport de la FDA.

En bref, les produits approuvés par la FDA sont :

Actuellement, le CBD n’a été approuvé que pour les enfants âgés de deux ans et plus qui souffrent de troubles épileptiques tels que le syndrome de Lennox-Gastaut et le syndrome de Dravet. La FDA a approuvé le CBD en 2018, et c’est le seul traitement approuvé par la FDA pour les patients atteints du syndrome de Dravet. En outre, il s’agit de la première et de la seule utilisation du CBD approuvée par la FDA, bien que le produit soit actuellement à l’étude pour une utilisation potentielle dans diverses maladies psychiatriques, neurodégénératives, inflammatoires et cancéreuses.

Le syndrome de Lennox-Gastaut est diagnostiqué pour la première fois entre l’âge de 3 et 5 ans et persiste à l’âge adulte. Il se caractérise par plusieurs types de crises, les plus fréquentes étant les crises toniques. À l’EEG, elle présente une onde de pointe lente caractéristique (<3 hertz) avec un pic ou une onde aiguë. La physiopathologie exacte est inconnue. Le traitement de première intention consiste en divers médicaments antiépileptiques, le CBD étant un traitement adjuvant. Les enfants atteints du syndrome de Lennox-Gastaut présentent généralement des difficultés d’apprentissage et des déficiences intellectuelles.

Le syndrome de Dravet est un diagnostic rendu vers l’âge de 1 an chez des enfants présentant des crises fébriles fréquentes. Au cours de l’évolution de la maladie, d’autres crises peuvent se développer, notamment un état de mal épileptique. L’EEG sera initialement normal avant de progresser vers un ralentissement et des pointes généralisées sévères. Le syndrome de Dravet semble être causé par une mutation non-sens du gène SCN1A, bien qu’il existe des cas sans cette mutation. Le traitement est purement symptomatique avec des benzodiazépines et des antiépileptiques prescrits pour prévenir le développement de l’état de mal épileptique. Les enfants atteints du syndrome de Dravet présentent souvent des handicaps moteurs, intellectuels et psychologiques.

Les études cliniques actuelles portent sur l’utilisation du CBD dans les troubles de l’humeur comme l’anxiété, le contrôle de la douleur chronique, les maladies anti-inflammatoires, les maladies neurodégénératives comme les maladies d’Alzheimer et de Parkinson, et les propriétés antitumorales. Cependant, aucun de ces essais n’a encore abouti à l’approbation par la FDA de l’huile de CBD comme traitement.

Mécanisme d’action

Le mécanisme d’action du cannabidiol, en particulier son effet anticonvulsivant, n’a pas été entièrement élucidé. On sait qu’il a une faible affinité pour les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2, où il peut exercer à la fois des effets antagonistes et agonistes. C’est un agoniste partiel du récepteur 5-HT1A de la sérotonine et un modulateur allostérique des récepteurs opioïdes, spécifiquement mu et delta. Les chercheurs postulent que les effets pharmacologiques du CBD pourraient impliquer l’agonisation du PPARgama et affecter la libération de calcium intracellulaire.

Le métabolisme du CBD se produit dans le foie et les intestins. La biodisponibilité de la fumée est d’environ 31 %. La demi-vie du CBD après pulvérisation oromucosale est comprise entre 1,4 et 10,9 heures, 2 et 5 jours après une consommation orale chronique, et 31 heures après le tabagisme. Le CBD atteindra une concentration plasmatique maximale entre 0 et 4 heures.

Administration

Le dosage du CBD doit commencer par des doses plus faibles et augmenter jusqu’aux niveaux cliniques. L’administration du CBD se fait généralement par voie orale.

Pour les patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut, la dose maximale est de 20 mg/kg/jour. Chez les patients âgés de 2 ans et plus, la dose initiale doit être de 2,5 mg/kg par voie orale deux fois par jour. Si le patient a toléré la CBD pendant la semaine, augmenter la dose à 5 mg/kg deux fois par jour. La dose d’entretien est de 10 à 20 mg/kg/jour. La dose peut être augmentée de 2,5 mg/kg deux fois par jour, tous les deux jours, si elle est tolérée. Pour les patients atteints du syndrome de Dravet, la dose maximale est de 20 mg/kg/jour, avec une dose d’entretien de 10 à 20 mg/kg/jour. Le schéma posologique est le même que pour les patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut. Chez les patients qui ont besoin d’une titration plus rapide, ils peuvent augmenter progressivement la dose chaque jour.

Il est important de titrer plus lentement chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, car le CBD peut provoquer des lésions hépatiques. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (Child-Pugh A), la dose maximale est de 20 mg/kg/jour avec une dose d’entretien de 10 mg/kg/jour. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh B), la dose maximale est de 10 mg/kg/jour avec une dose d’entretien de 5 mg/kg/jour. La dose initiale pour ces patients doit être de 1,25 mg/kg deux fois par jour. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C), la dose maximale est de 4 mg/kg/jour avec une dose d’entretien de 2 mg/kg/jour. La dose initiale chez ces patients est de 0,5 mg/kg deux fois par jour.

Bien qu’un meilleur contrôle des crises ait été observé à une dose de 20 mg/kg/jour, il y a également une augmentation d’un effet indésirable. Il est important de ne pas interrompre brutalement l’utilisation du CBD. Un arrêt soudain peut provoquer une augmentation de la fréquence des crises et éventuellement un état épileptique.

Effets indésirables

Le CBD peut provoquer des lésions hépatiques liées à la dose. L’utilisation concomitante de CBD et d’autres médicaments tels que le léflunomide, le lomitapide, le mipomersen, le pexidartinib, le teriflunomide et le valproate peut augmenter le risque de lésions hépatiques et est connue pour endommager le foie. Les cliniciens doivent avertir les patients présentant des transaminases de base élevées que l’administration de CBD peut entraîner une aggravation de la fonction hépatique. Il est important de surveiller les taux de bilirubine et les taux de transaminases avant et pendant le traitement. L’arrêt du CBD ou l’arrêt de l’utilisation concomitante a permis de réduire les élévations. Chez les patients présentant une atteinte hépatique modérée ou sévère, l’approche recommandée est une titration lente de la dose et un ajustement.

Des rapports occasionnels de somnolence et de sédation ont été occasionnellement rapportés lors de l’utilisation du CBD. Ces effets secondaires peuvent diminuer avec le temps et sont plus susceptibles d’être signalés au début du traitement. Les médecins doivent se méfier de la prescription de CBD avec d’autres médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines et les opioïdes. L’utilisation concomitante de CBD et de ces médicaments sédatifs peut entraîner une grave dépression respiratoire.

L’utilisation du CBD a montré une corrélation avec une augmentation des pensées et/ou des comportements suicidaires. Lorsqu’il prescrit du CBD, le médecin doit avertir les patients et les parents/soignants de surveiller tout changement inhabituel d’humeur ou de comportement. Tout changement d’humeur ou de comportement doit faire l’objet d’une évaluation afin de déterminer s’il résulte d’autres médicaments, du CBD ou de maladies sous-jacentes.

De plus, le CBD vient d’arriver sur le marché et est généralement utilisé comme une thérapie d’appoint ; ainsi, des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre tous les effets secondaires potentiels et les effets sur les enzymes du foie et les interactions médicamenteuses

Contre-indications

Les contre-indications absolues au CBD sont les allergies au cannabidiol ou à l’huile de sésame. Dès les premiers signes d’irritation cutanée ou de réaction anaphylactique, le patient doit cesser d’utiliser le CBD.

Il existe quelques contre-indications relatives. Chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie ou d’alcoolisme, la prudence s’impose lors de la prescription de CBD. Bien que le CBD ne contienne pas la partie de la marijuana qui fait planer les consommateurs, il peut avoir des propriétés addictives. Les médecins doivent mettre en garde les patients qui ont lutté contre la dépendance à ce sujet et insister sur une utilisation appropriée. Avec ces patients, les cliniciens doivent examiner les risques et les avantages.

Une autre contre-indication relative concerne les patients ayant des antécédents de troubles de l’humeur, de dépression ou de pensées suicidaires ; les patients ayant de tels antécédents doivent être mis en garde contre l’utilisation du CBD. L’utilisation du CBD a été corrélée à une augmentation des pensées et des comportements suicidaires. Lorsqu’ils prescrivent ce produit à ces patients, les médecins doivent peser le risque par rapport aux avantages et informer les patients et leurs aidants de surveiller les changements soudains de comportement.

Surveillance

En raison des effets négatifs potentiels du CBD sur le foie, il est important de mesurer les taux de transaminase et de bilirubine avant et après le début du traitement. Si les taux de transaminases augmentent avant le traitement, cela peut être un signe d’atteinte hépatique et modifier la posologie d’initiation et de titration. La mesure des taux de transaminases pendant le traitement permet d’identifier plus tôt une éventuelle atteinte hépatique et de diminuer la dose de CBD. Les taux doivent être obtenus avant, 1 mois et 3 mois après le début du traitement. Après chaque changement de dose et/ou l’ajout d’un médicament connu pour affecter le foie, les taux de transaminase et de bilirubine doivent être obtenus tous les mois chez les patients présentant des lésions hépatiques ou prenant des médicaments connus pour causer des lésions hépatiques : valproate, clobazam, etc. Aux premiers signes de dysfonctionnement hépatique tels que douleur du quadrant supérieur droit, nausées, vomissements, jaunisse et/ou urine foncée, les taux de transaminase et de bilirubine totale doivent être obtenus immédiatement. Si les taux de transaminase sont supérieurs à cinq fois la limite supérieure de la normale, ou supérieurs à trois fois la limite supérieure avec des taux de bilirubine également supérieurs à deux fois la limite supérieure de la normale, il faut interrompre le traitement.

Toxicité

Des rapports font état de la nécessité d’une assistance respiratoire pour les enfants et les personnes âgées qui ont ingéré une trop grande quantité de cannabis contenant du THC et du CBD.Le CBD a été associé à une aggravation de la dépression respiratoire chez les patients prenant d’autres médicaments potentiellement dépresseurs de la respiration, tels que les opioïdes et les benzodiazépines. Dans ces cas, l’assistance respiratoire est le pilier du traitement ; il n’existe actuellement aucun antidote à la toxicité du CBD ou du cannabis

Améliorer les résultats de l’équipe soignante

L’approbation du CBD pour le traitement du syndrome de Lennox-Gastaut et du syndrome de Dravet a révolutionné la vie des patients et de leurs familles. La gestion de l’administration du CBD aux patients nécessite une équipe. Les cliniciens (MD, DO, NPs, PA) et les infirmières doivent d’abord diagnostiquer correctement ces patients, d’autant plus que les patients sont souvent jeunes (moins de 5 ans). En raison des effets secondaires du CBD, en particulier sur le foie, les technologues de laboratoire doivent aider à surveiller les niveaux hépatiques. Les chercheurs commencent à peine à découvrir le potentiel thérapeutique du CBD. Par conséquent, les chercheurs et les cliniciens sont nécessaires pour continuer à évaluer et à identifier les utilisations du CBD. Enfin, en raison des différentes lois des États sur la consommation de marijuana, les travailleurs sociaux et les autres professionnels de la santé concernés doivent aider les parents et les patients à comprendre que 1) le CBD est légal et 2) le CBD n’est pas la partie du cannabis qui fait planer ses utilisateurs. L’utilisation appropriée du CBD a démontré une réduction de la fréquence des crises dans ces syndromes qui sont réputés pour être difficiles à traiter.